糖尿病の薬物療法
生活習慣の調整を実施しても血糖値や体重のコントロールが不十分な場合は薬物療法を考えます。糖尿病の薬物療法は、「内服薬(経口血糖降下薬)」と「注射薬」に分けられます。これらを糖尿病のタイプや合併症(慢性腎臓病、心不全、心血管疾患)、肥満の有無などによって使い分けていきます。
糖尿病の内服薬
インスリンは膵臓のβ細胞から分泌される血糖を低下させるホルモンです。血糖値をあげるホルモンは複数ありますが、血糖を下げるホルモンはインスリンだけです。糖尿病の内服薬には当院開院時点で以下のものがありますが、これらはインスリン促進系とインスリン分泌非促進系に分けられます。インスリン促進系はさらに血糖依存性(血糖値に応じてインスリン分泌促進するもの)と血糖非依存性(血糖値に関係なくインスリン分泌促進するもの)に分けられます。また、血糖依存的にインスリン分泌を促進する消化管のホルモンをインクレチンと呼び、GIPとGLP-1があります。
インスリン促進系
血糖依存性
SU薬(製品名：グリメピリド、アマリール、グリミクロン、グリクラジドなど)
膵臓のβ細胞に作用しインスリン分泌を促します。
グリニド薬(製品名：グルファスト、ミチグリニド、シュアポストなど)
SU薬と同様、膵臓のβ細胞に作用しインスリン分泌を促しますが、SU薬と異なり、作用出現までの時間が速く、作用持続時間は短いです。食事直前に内服し、食後高血糖に主に影響します。
血糖依存性
DPP-4阻害薬(製品名：ジャヌビア、グラクティブ、エクア、ネシーナ、トラゼンタ、テネリア、スイニー、オングリザ、ザファテック、マリゼブ)
GIPやGLP-1は腸管から分泌されると、DPP-4によって急速に分解され効果を失います。そこで、このDPP-4を阻害することでGIP、GLP-1を高めて血糖改善させるのがDPP-4阻害薬です。
GLP-1受容体作動薬(製品名：リベルサス、オゼンピック、トルリシティ、ビクトーザなど)、GIP/GLP-1共受容体作動薬(製品名：マンジャロ)
膵臓のβ細胞に作用し、インスリン分泌を促し、グルカゴン分泌を抑制します。また、胃の内容物排出を遅くすることで満腹感を高め食べすぎ防止や消化をゆっくりにする作用、食欲を抑制する作用があります。
イメグリミン(製品名：ツイミーグ)
膵臓のβ細胞でのインスリン分泌促進作用と肝臓と骨格筋でのインスリン抵抗性改善作用があります。
インスリン分泌非促進系
ビグアナイド薬(製品名：メトホルミン、メトグルコなど)
主に肝臓での糖産生を抑制します。
SGLT2阻害薬(製品名：スーグラ、フォシーガ、ジャディアンス、カナグル、デベルザ、ルセフィ、アプルウェイなど)
腎臓でのブドウ糖再吸収を阻害することで尿へブドウ糖排泄を促進します
α-グルコシダーゼ阻害薬(製品名：セイブル、ミグリトール、ベイスン、ボグリボースなど)
腸管での炭水化物の吸収をゆっくりにすることで食後の血糖上昇を抑えます
チアゾリジン薬(製品名：アクトス、ピオグリタゾンなど)
脂肪細胞に作用し、肝臓および骨格筋のインスリン抵抗性を改善します
糖尿病の注射薬
注射薬は大きく2つに分けられ、「インスリン」と「インスリン以外」があります。
インスリンについて
インスリンの種類は超速効型、速効型、中間型、持効型があります。
GLP-1受容体作動薬と持効型を配合したものや、2種類のインスリンを混合したもの(超速効型と持効型)などもあります。良く使用するインスリンとしては主に超速効型と持効型を使用します。
超速効型インスリンは10～20分で効果が発現し、最も効果がでるのが45～75分、作用時間は3～5時間程度です。主に食事による食後高血糖に対して作用します。作用時間は短いので、病態によりますが1日1～3回程度皮下注をします。
持効型インスリンは1~2時間程度で効果が発現し、作用持続時間は24～42時間程度です。持効型は1日1回皮下注が一般的ですが、週1回皮下注の持効型インスリンもあります。
インスリンの適応については診察、検査し、総合的に判断いたします。
インスリンをやめるタイミング
インスリンを始めたらやめられるのか
インスリン依存状態の方は難しいですが、それ以外の方で、初めて糖尿病を指摘された方は血糖値が高い状態をインスリンで改善すると、インスリンをやめることができる方は多いです。
その理由としては次のようなものがあります。
- 高血糖の状態が続くと、インスリン分泌障害やインスリン抵抗性が悪化するため、さらに血糖値が上昇していくという悪循環になります。この状態を糖毒性といいます。
- インスリンを打つことによって糖毒性を改善しますと、インスリン分泌障害やインスリン抵抗性が改善してきます。この改善してきたタイミングでインスリンをやめ、内服薬などへの変更を検討します。
当院では、インスリン継続が必要な方は継続しますが、インスリン中止が可能な方は中止を目指してまいります。インスリン継続が必要な方でも、持効型では週1回のものも使用可能となりましたので、患者様の生活、価値観に寄り添って一緒に治療について考えてまいります。
インスリン以外の注射
インスリン以外の注射は当院開院時点で、GLP-1受容体作動薬とGIP/GLP-1共受容体作動薬があります。
GLP-1の主な作用
GLP-1には、主に次のような作用があります。
- 膵臓のβ細胞に働きかけ、インスリンの分泌を促進するとともに、グルカゴンの分泌を抑制します。
- 胃の内容物の排出をゆるやかにすることで、満腹感を高め、食べ過ぎを防ぎ、消化をゆっくり進めます。
- 食欲中枢に作用し、食欲を抑制します。
GIP/GLP-1共受容体作動薬は、これら2つの受容体に同時に作用することで、GLP-1受容体作動薬と比較して、より高い血糖降下作用や体重減少効果が期待できる可能性が示唆されています。
GIP/GLP-1共受容体作動薬が作用する臓器
GIP/GLP-1共受容体作動薬は、次の臓器に対して効果を発揮します。
- 脳：摂取カロリーの低下、食欲と空腹感の低下、満腹感の増加、食べ物への欲求の低下
- 心臓：血圧を下げる作用、心血管イベントに関連するマーカーを減らす
- 肝臓：肝臓の脂肪を減らす
- 膵臓：インスリン分泌を促し、グルカゴンを減らす
- 胃：胃の内容物排出を遅くする
- 腎臓：アルブミン尿を減らす、腎臓の機能悪化をゆっくりにする
- 脂肪組織：脂肪を減らす
GLP-1受容体作動薬とGIP/GLP-1共受容体作動薬によるHbA1c減少と体重減少効果
GLP-1受容体作動薬とGIP/GLP-1共受容体作動薬は共に体重減少効果があるため、肥満の方に有用です。また、SGLT2阻害薬も体重減少効果があります。
HbA1c減少と体重減少効果について、2型糖尿病の方を対象にしたメタ解析では、効果の高い順に次のような結果でした。
ただ、日本で使用できる量と異なることや日本人以外を対象にした研究も含んでいるため、解釈には注意が必要です。
HbA1cの減少効果について
チルゼパチド15 mg: 1.96%低下
チルゼパチド10 mg: 1.84%低下
セマグルチド2 mg: 1.59%低下
チルゼパチド5 mg: 1.6%低下
セマグルチド0.5 mg: 1.09%低下
体重の減少効果について
チルゼパチド15 mg: 9.57kg減少
チルゼパチド10 mg: 7.7kg減少
チルゼパチド5 mg: 5.27kg減少
セマグルチド2.0 mg: 4.97kg減少
セマグルチド1.0 mg: 4.17kg減少
セマグルチド0.5 mg: 2.52kg減少